home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Grand Slam / GrandSlam volume 1.iso / 004 / break402.arj / Z_STS_TD / REGIST.E < prev    next >
Text File  |  1993-12-24  |  2KB  |  58 lines
  1.  ____________________________________________________________________________
  2.  
  3.       PLEASE FILL THIS OUT (READABLE) AND SEND IT TO ONE THESE ADRESSES
  4.  
  5.                    P.Schnitzler                    J.Herrmann
  6.                   Heintgesweg 57       oder     Lorenz-Görtz-Str.23
  7.               D-41239 Mönchengladbach        D-41238 Mönchengladbach
  8.  
  9.                                    G E R M A N Y
  10.  
  11.    BLZ 310 500 00 AccountNr. 5121027  SSK Moenchengladbach Joachim Herrmann
  12.  ____________________________________________________________________________
  13.  
  14.  
  15.  
  16.  
  17.                       B R E A K I N - REGISTRATION
  18.  
  19.  
  20.  
  21.  
  22.  [ ]  BREAKIN............................. $15 (foreign countries)
  23.  
  24.             Shipping & Handling (INCL.)
  25.  
  26.  
  27.              Total enclosed __________
  28.  
  29.  
  30.   IMPORTANT! Circle disk size:  5.25  OR  3.5
  31.  
  32.   CPU: 286  386  486
  33.  
  34.   Is this your first order from ASG?   YES   NO
  35.  
  36.           Name: _______________________________________________
  37.  
  38.        Address: _______________________________________________
  39.  
  40.   City, ST Zip: ___________________________________ Phone: _________________
  41.  
  42.  
  43.   Where did you get Breakin ? ________________________________________
  44.  
  45.   Payment by: [ ] Money order
  46.               [ ] Money inclosed
  47.  
  48.  
  49.  
  50.             .............       ........................
  51.                 Date                   Signature
  52.  
  53.  ___________________________________________________________________________
  54.  
  55.                         THE ACIDMAN OF SCORE GROUP
  56.  ___________________________________________________________________________
  57.  
  58.